Anbefalinger


Udarbejdet af Anne Frølich, Frede Olesen og Inge Kristensen

Multisygdom, det at have én eller flere samtidige kroniske sygdomme, som kræver en særlig indsats i sundhedsvæsenet, er allerede en kendsgerning for 20% – 30% af den voksne befolkning i Danmark. Alt tyder på, at andelen vil være stigende i de kommende år. Multisygdom vil øge presset på sundhedsvæsenet og samtidig er tilstandene en stor belastning for den person, der er ramt og for dennes pårørende. Samtidig rammer multisygdom socialt og geografisk skævt.

Vi skylder at indrette sundhedsvæsenet til de, der skal anvende det – fordi det er det rigtige for den enkelte, og fordi det er det rigtige i forhold til ressourceudnyttelsen. Danmark har et, i international sammenhæng, højt udviklet sundhedsvæsen, unikke sundhedsdata og en tradition for at arbejde systematisk med blandt andet kroniske sygdomme, organisationsudvikling og patientsikkerhed. Der er derfor en unik mulighed for at være blandt de lande, der ’knækker koden’, i forhold til forebyggelse, diagnostik, behandling og rehabilitering af personer med multisygdom.

Vi anbefaler overordnet:

  • At der udvikles en national strategi for multisygdom, der tager udgangspunkt i en samlet indsats for befolkningen. Strategien skal tage hånd om multisyge borgere og patienters behov, udnytte ressourcerne optimalt, og forskning skal indgå som en væsentlig del af strategien. Dette vil kræve en række ændringer og tiltag med hensyn til organisation og strukturer og incitamenter i de kommende år, og vi anbefaler, at der som minimum ses på følgende områder:

Patienten

Sundhedsvæsenet er ikke indrettet til at tage udgangspunkt i multisygdom – hverken fagligt eller organisatorisk. Inddragelse af patienten/borgeren og de pårørende er essentielt, og vi anbefaler:

  • At fremme den forskning, der afdækker, beskriver og sikrer at patienternes behov og præferencer bedst muligt imødekommes i sundhedsvæsenet.
  • At fremme inddragelse af borgere og patienter i tilrettelæggelsen af ydelser, så den konkrete organisering af sikre og trygge forløb imødekommes, således at borgeren mødes på egne præmisser. Der bør være et særligt fokus på at sikre, at der inddrages personer fra målgruppen, da patientrepræsentation fra gruppen kan være vanskelig at mobilisere.
  • At fremme styrkelse af den enkelte borger og patients viden og handlekompetence i forhold til egenomsorg samt kompetencer i at møde og indgå i samarbejde med sundhedsvæsenet.

Organisation, ledelse og styring

Sundhedsvæsenet er opdelt i specialer og i sektorer. Samtidig er mange andre dele, især kommunale dele af velfærdssystemet, potentielt i spil, når en borger bliver en patient med flere samtidige sygdomme. Der er i høj grad behov for, at sundhedsvæsenet organisatorisk, fagligt og styringsmæssigt tilpasses de personer, der har brug for det.

Samlet set anbefaler vi:

  • At alle organisationsmæssige tiltag i udgangspunkt tager en populationsorienteret tilgang, det vil sige, at overvejelser om den mest hensigtsmæssige indsats for alle patienter i en population indgår i alle organisatoriske overvejelser.
  • At der udvikles nye modeller for samme-dags diagnostik på sygehuse og for ambulante kontroller, som er tilpasset patientgruppens behov. Herunder gruppens behov for at få en nær rådgivnings- og behandlingsrelation til så få og så helhedsorienterede fagprofessionelle, som muligt.
  • At der skal udvikles og afprøves nye måder at organisere de sundhedsfaglige ydelser på i de tre sundhedsorganisationer: Sygehuse, kommuner og almen praksis, og i deres indbyrdes samarbejde.
  • At sikre, at indsatsen for multisygdom indtænkes som del af sundhedsuddannelserne.
  • At intensivere forsknings- og udviklingsindsatsen med fokus på, at organisationen af sundhedsvæsenet skal kunne imødekomme patienter med multisygdoms behov for komplekse indsatser, der favner alle patientens sygdomsmæssige behov, og ikke blot enkeltdiagnoser.
  • At understøtte forskning, der kan danne baggrund for udvikling af nye specialer, hvor multisygdom indgår. Med tværfaglig og generisk tilgang, med nye sygdomsforståelser og behandlingsindsatser.
  • At sundhedsvæsenet aktivt identificerer og anvender internationale vellykkede erfaringer til at identificere organisatoriske principper og best practices, der kan anvendes ved udvikling og reorganisering af det danske sundhedsvæsen.
  • At udvikle og afprøve ledelse på tværs af sektorgrænser, for at opnå sammenhængende integrerede patientforløb, herunder at tilvejebringe styrkede rammer for samarbejde mellem sektorerne.
  • At ledelser aktivt pålægges at sikre, at borgerens/patientens rolle indtænkes i udviklingen af ny organisering af de sundhedsfaglige ydelser.
  • At udvikle og afprøve nye styringsmekanismer og betalingsmetoder, såsom værdibaseret styring og PRO-data.
  • At understøtte at sundhedsvæsenet fremover i høj grad bliver transparent og datadrevet, og anvender de allerede mange registrerede data på en helheds- og forløbsorienteret måde, til planlægning og styring og på tværs af sektorer.
  • At sammentænke social- og sundhedsområdet, herunder også lovgivningen på området.

Det nære sundhedsvæsen

Selvom en person med flere samtidige sygdomme kan have brug for at komme på hospitalet, så leves livet i hjemmet og i lokalområdet. Der er brug for, at muligheder og tilbud i det nære sundhedsvæsen styrkes og udvikles, og vi anbefaler:

  • At styrkelsen af det nære sundhedsvæsen får et særligt fokus med henblik på at imødekomme stigende demografiske, sygdomsmæssige og socialt betingede behov. Der skal være særligt fokus på at sikre en lokal indsats for patienter med flere samtidige diagnoser, og der skal udvikles rammer og værktøjer til at understøtte dette. Kompetencer til implementering af nye rutiner skal vægtes højt.
  • At der skabes strukturer, ledelsessystemer og incitamenter, der understøtter samarbejde i det nære sundhedsvæsen, og at alle parter i sundhedsvæsenet dermed bidrager til, at multisygdom håndteres, så det giver værdi for borgeren/patienterne, at overgange reduceres og at patientsikkerheden styrkes. Herunder bør der etableres forpligtende, populationsbaserede sundhedsplaner for hver region eller ’klynge’.
  • At kommuner som led i sundhedsplanlægningen og samarbejdet med regioner regelmæssigt udarbejder eksplicitte planer for indsatsen for personer med multisygdom, herunder planer for den populationsorienterede forebyggelse af livsstilsbetingede sygdomme.
  • At der udvikles modeller for i højere grad at inddrage almen praksis i ledelsen og udviklingen af det nære sundhedsvæsen.
  • At almen praksis fortsat har den centrale rolle i diagnostik, visitering og kontrol af multisyge.
  • At almen praksis får mulighed for at styrke den personorienterede forebyggelse, rehabilitering og genoptræning.
  • At der i alle kommuner skal være en hjemmepleje, som dels er dimensioneret til at understøtte patienters behandling, og dels er en døgndækkende akut mobiliserbar hjemmepleje, som sammen med almen praksis aktivt kan støtte patienter ved sygdomsforværring og forebygge uhensigtsmæssige indlæggelser.
  • At det datamæssige grundlag for at følge udviklingen i indsatsen i det nære sundhedsvæsen styrkes væsentligt.
  • At der udvikles modeller og IT, som sikrer, at almen praksis udvikler og vedligeholder en indsats for den samlede population tilmeldt en praksis, og at kommuner tilsvarende styrkes i at tilrettelægge en populations- og behovsorienteret tilgang.
  • At udviklingen i det nære sundhedsvæsen understøttes af forskning og udvikling i forhold til sund aldring, rehabilitering, big data og velfærdsteknologi.

Kommunikation, teknologi og data

Kommunikation og informationer mellem afdelinger og sektorerne er essentielt, og bliver stadig vigtigere, samtidig med at der kommer flere og flere muligheder for at understøtte forløb og den enkelte borger/patient med ny teknologi. Vi anbefaler:

  • At ny informations- og monitoreringsteknologi udvikles med særlig fokus på samtidigt at understøtte indsatsen ved multisygdom for flere sygdomme. Der skal være fokus på at specialiserede afdelinger, foruden egen indsats, også skal understøtte primærsektoren. Herunder den horisontale indsats i primærsektoren og samarbejdet med patient og pårørende.
  • At velfærdsteknologi og brug af big data udvikles sideløbende med udvikling af IT. Udviklingen skal understøtte effektive sammenhængende patientforløb. IT-udviklingen skal støtte patientens mulighed for egenomsorg, og der skal være fokus på udvikling af værktøjer der kan føre til forebyggelse og tidlig opsporing.
  • At der indarbejdes mål og indikatorer vedrørende behandling af multisygdom i det nationale kvalitetsprogram, herunder PRO-data.
  • At der, under respekt for den enkeltes ejerskab til egne data, sikres bedre rammer for udveksling af data på tværs, også mellem forskellige fagområder, både blandt kommuner, praktiserende læger og hospitaler.
  • Udviklingen af informationsteknologi skal drives både af teknologisk forskning og af forskning i informationsteknologiens påvirkninger af patientstrømme mellem sundhedsvæsnets sektorer. Der skal i den forbindelse særligt evalueres på, om IT-teknologi giver anledning til utilsigtede hændelser og ikke ønskede opgaveglidninger mellem primær- og sekundærsektoren, og de eventuelt afledte sundhedsøkonomiske og personalemæssige konsekvenser skal analyseres.

Forebyggelse og behandling

Forebyggelse er essentiel for at forhindre udvikling af kronisk sygdom og multisygdom og reducere risikoen for udvikling af yderligere komplikationer. Behandlingen med lægemidler er en vigtig del af behandlingen af kronisk sygdom. Men mange sygdomme betyder behandling med mange samtidige lægemidler – polyfarmaci, hvilket udgør en markant risiko for blandt andet lægemiddel-relaterede hospitalsindlæggelser.

Derfor anbefaler vi:

  • At fremme den forskning, der afdækker og udvikler viden om forebyggelse af kroniske sygdomme og multisygdom.
  • At der både i primærsektoren og kommunalt, fortsat og i intensiveret grad, skal være fokus på at forebygge livsstilsrelaterede sygdomme, herunder forebyggelse af social ulighed i risikoen for at udvikle disse sygdomme.
  • At det behandlende sundhedsvæsen i væsentlig grad opprioriterer forskningen i non-medikamentelle indsatser for multisyge.
  • At medikamentel og anden behandling af sygdom, og risikofaktorer for sygdom hos denne patientgruppe, i højere grad underkastes kritisk forskning, for om muligt at reducere polyfarmaceutiske indsatser og for at undersøge mulige interaktioner, samt at der sker en væsentlig styrkelse af forskningen i fordele, ulemper og bivirkninger ved polyfarmaceutisk behandling af mange af disse tilstande.
  • At medicinerings-processer i overgange mellem afdelinger og mellem sektorer styrkes.

National overordnet koordinering og styring

Som omtalt i indledningen mener vi, der bør udarbejdes en national strategi for indsatsen for multisyge. Den omstillingsproces, som forestår, kræver en målrettet tilpasning af investeringer i forskning, udvikling og drift. Det foreslås derfor:

  • At man i en 10 års periode nationalt afsætter årlige særlige bevillinger til omstillingsprocessen i både sygehusvæsen og i primærsektoren, inklusive særlige puljer til den forskning i sundhedsvæsnets organisation og funktion, som skal støtte udviklingen.
  • At der afsættes særlige midler til implementering af nye rutiner og til national vidensspredning.
  • At det overvejes, om der skal ske en styrkelse af de nationale sundhedsmyndigheder, med henblik på at styrke muligheden for fagligt at vise veje og at koordinere indsatsen.
  • At sundhedsstyrelsen årligt skal aflægge en statusrapport om udviklingen i den nationale indsats for multisygdom, og at der i denne afrapportering også sker beskrivelse af væsentlige internationale udviklingstræk og –initiativer inden for området.

De anbefalinger, som er angivet ovenfor, gør ikke krav på at være en udtømmende liste over mulige tiltag, som kan styrke indsatsen for den store og stigende målgruppe. Men vi anbefaler, at de enkelte punkter kan danne udgangspunkt for overvejelser og justering og styrkelse af indsatsen på nationalt, regionalt og kommunalt niveau og i alle sektorer i sundhedsvæsnet.

En mening om “Anbefalinger”

Skriv et svar